上诉状

上诉人×××， …… （ 写明姓名或名称等基本情况）。

被上诉人×××， …… （ 写明姓名或名称等基本情况）。

上诉人×××因…… （ 写明案由） 一案， 不服××××人民法院××××年××月 ××日作出的 （ ××××） ×行×字第××号 （ 判决或裁定）， 现提出上诉。

上诉请求：

…… （ 写明具体的上诉请求）。

上诉理由：

        …… （ 写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。

此致

天津市北辰区人民法院

上诉人： ××× （ 签名或者盖章）

××××年××月 ××日

附： 上诉状副本××份

【 说明】

一、 本样式供行政案件的当事人对一审判决、 裁定不服提起上诉用 。

二、 上诉状副本份数， 应按被上诉人的人数提交。

 三、 有新证据的， 应附上新的证据。