回避申请书
申请人：（写明申请人姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式）
被申请人：（写明审判人员姓名、性别、参与本案工作的职务）
请求事项及理由：（写明申请回避的理由及事实依据）
此致
天津市北辰区人民法院
申请人：（公民签名捺印法人盖章）
年 月 日
